Marta Tello es una farmacéutica de 23 años que trabaja en una oficina de Algete (Madrid). Hace seis meses, cuando completaba su formación en un equipo de atención primaria en Sevilla, se topó con un caso clínico que recordará durante toda la carrera profesional que ahora empieza: “Esta persona tomaba 18 medicamentos distintos, algo llamativo incluso para alguien de 80 años con varias patologías de base. Analizando el caso, detectamos algunas cascadas terapéuticas que convenía revisar”, afirma.
El paciente, por ejemplo, tenía prescrito un antidepresivo (venlafaxina) que a dosis altas eleva la presión arterial, para lo que se le había recetado un antihipertensivo. También tomaba hidrocortisona —que puede incrementar la glucosa en sangre—, por lo que los médicos estaban a punto de prescribirle un antidiabético. “Estas cascadas ocurren cuando el efecto secundario de un medicamento es tratado como si fuera un nuevo problema de salud. Entonces, en lugar de revisar la prescripción que ha provocado el efecto adverso, se receta otro medicamento que puede ser innecesario y tener consecuencias clínicas graves para el paciente”, expone.
Un estudio hecho por Tello sobre este caso clínico ha sido premiado en el reciente congreso nacional del Consejo General de Colegios de Farmacéuticos, celebrado en Oviedo. Un reconocimiento que ilustra la creciente preocupación de profesionales sanitarios, sociedades científicas y administraciones por las cascadas terapéuticas, un riesgo más frecuente “a medida que la población envejece y aumentan los problemas de salud crónicos, así como los medicamentos empleados”, afirma Carlos Fernández Moriano, subdirector de Formación y Servicios Profesionales del Consejo.
Cataluña ha sido ahora la primera comunidad en lanzar una campaña dirigida a profesionales y ciudadanos para “alertar” de un fenómeno que contribuye a aumentar los problemas causados por los fármacos. “Entre el 5% y el 10% de las hospitalizaciones están relacionadas con efectos adversos de los medicamentos y casi la mitad de estos casos podrían evitarse”, destaca la Consejería de Salud de la Generalitat.
Un peligro de las cascadas es que, una vez iniciadas, pueden llegar a encadenar varios fármacos. “Cuando un efecto adverso es confundido con una nueva enfermedad, se prescribe otro fármaco. Este segundo medicamento, a su vez, puede provocar otros efectos adversos, que pueden dar lugar a otras prescripciones…”, expone el material de la campaña. Por ello, “ante un nuevo síntoma, siempre hay que valorar si puede estar relacionado con algún tratamiento ya prescrito antes de iniciar uno nuevo”.
Revisión periódica
Anna Coma, jefa de la División de Acción Territorial del Área del Medicamento del Servicio Catalán de la Salud (CatSalut), insiste en la importancia de la “revisión periódica” de la medicación para distinguir entre las cascadas que son un peligro para el paciente de aquellas que pueden estar justificadas. “Un ejemplo típico es el estreñimiento con los suplementos de hierro. El médico ya sabe que es un efecto secundario frecuente y puede prescribir también un laxante si considera que el balance riesgo-beneficio para el paciente es favorable. Lo importante es que sus decisiones estén basadas en este tipo de valoraciones y no en una confusión”, explica.
El material de la campaña incluye una veintena de cascadas terapéuticas potencialmente peligrosas. Una de ellas puede ocurrir con el uso de las estatinas, fármacos usados para reducir los niveles de colesterol. En algunos pacientes, sin embargo, producen agitación o estados de confusión, lo que puede llevar al médico a prescribir un antipsicótico innecesario. En otras personas causa insomnio, lo que puede acabar con una prescripción de somníferos.
Otro ejemplo está relacionado con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno o el diclofenaco. Estas moléculas —usadas frente al dolor, inflamación y fiebre— pueden aumentar la presión arterial y llevar a un diagnóstico erróneo de hipertensión y la prescripción de un fármaco para tratarla, cuando sería conveniente sustituir el aine por otro medicamento con las mismas indicaciones.
Las cascadas terapéuticas, advierte la campaña de la sanidad catalana, no solo aumentan el uso de fármacos innecesarios, sino que “multiplican el riesgo de nuevos efectos adversos e interacciones”, y “sobrecargan de consultas, pruebas diagnósticas, visitas a urgencias e ingresos hospitalarios evitables” al sistema sanitario y al propio enfermo.
Los expertos consultados coinciden en señalar algunos momentos en los que es más probable que se inicie una cascada terapéutica. Uno de ellos es la visita a un servicio de urgencias por un episodio agudo, explica Daniel Sevilla, de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). “La prioridad en estos casos es resolver un problema vital y esto puede requerir un nuevo fármaco. Como los efectos adversos que pueda causar tardarán días o semanas en manifestarse, entonces ya será más difícil identificar el fármaco como causa de los síntomas y es probable que al paciente se le prescriba otro para tratarlos”, describe.
Fraccionamiento asistencial
Otro factor que facilita las cascadas es el llamado “fraccionamiento asistencial”, que ocurre cuando el paciente visita a varios especialistas que diagnostican y tratan las dolencias de su área sin coordinarse con los demás. Esta situación da a la atención primaria un papel destacado para identificar y prevenir estos problemas. “La continuidad asistencial es muy importante. Conocemos el historial del paciente y si ha tenido cuadros similares en el pasado. Así que podemos ver más fácilmente si un cambio reciente en la medicación puede estar causando problemas”, sostiene Mariam de la Poza, presidenta en Cataluña de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).
A nivel hospitalario, son servicios como los de Medicina Interna los que con mayor frecuencia se enfrentan a estos casos. “Un gran obstáculo con las cascadas terapéuticas es que a menudo pueden pasar desapercibidas y son muy difíciles de identificar si el médico no tiene muy presente esta posibilidad y revisa exhaustivamente todos los tratamientos”, explica Virginia Gracia, de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
Esta especialista lo ilustra con un ejemplo: “Un síntoma muy alarmante es la pérdida súbita de peso en una persona mayor. Puede hacer pensar en dolencias graves, incluso oncológicas, lo que en ocasiones lleva a hacer pruebas diagnósticas e iniciar nuevos tratamientos, además de generar una gran preocupación en el paciente y su familia. Yo misma he visto casos en los que, al final, todo se debía a las alteraciones digestivas causadas por un suplemento de hierro”.
Las comunidades autónomas cuentan con distintos dispositivos, que suelen estar formados por farmacéuticos e integrados en atención primaria, de apoyo a los facultativos para revisar tratamientos y prevenir problemas relacionados con la medicación. En uno de ellos, el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico del Servicio Andaluz de Salud (SAS), trabajaba Marta Tello cuando identificó las cascadas terapéuticas. “Son servicios de gran utilidad que previenen estos y otros errores. En este paciente, por ejemplo, también había un caso claro de duplicidad terapéutica, con tres benzodiacepinas prescritas para intentar controlar un cuadro ansioso-depresivo con insomnio”, concluye.
